Regulamento do Sistema da ABRAMGE Nacional de Atendimento de Urgência e Emergência em Trânsito

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I - INTRODUÇÃO
1.1. - Na Assembléia Geral Extraordinária da Associação Brasileira de Medicina de Grupo - ABRAMGE, que foi realizada na sede da Entidade, no dia 10 de outubro de dois mil e treze, às 17:00 (dezessete) horas, especialmente convocada para deliberar sobre o SISTEMA DE ATENDIMENTO DA ABRAMGE NACIONAL foi aprovada, por unanimidade, a sua alteração conceitual e operacional, onde todos os filiados ao Sistema ABRAMGE / SINAMGE deverão, por força estatutária, obrigatoriamente, participar, garantindo atendimento de urgência e emergência em trânsito aos beneficiários das Empresas de Medicina de Grupo associadas, em locais fora de sua área de cobertura assistencial contratada, onde estas não tenham recursos próprios ou credenciados para a realização dos mencionados atendimentos.
1.2. - Entende-se como área de cobertura assistencial supracitada os municípios ou Regiões de Saúde indicados pelas empresas associadas que constarão da relação de Empresas Participantes do Sistema. Em consonância com o que ficou aprovado na referida Assembléia Geral, é delegado à Diretoria da ABRAMGE baixar e modificar normas regulamentatórias de operação do sistema em referência.

II - PARTICIPANTES E DENOMINAÇÕES
2.1 – Beneficiário em Trânsito: Beneficiário que se encontra em área de abrangência geográfica distinta da que consta em seu contrato de plano de saúde.
2.2. - Empresa Detentora de Contrato: aquela Empresa ou Entidade associada ao Sistema, operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde ao qual se encontre vinculado o beneficiário atendido no SISTEMA DE ATENDIMENTO DA ABRAMGE NACIONAL, em casos de urgência e emergência em trânsito.
2.3. - Empresa Prestadora de Serviços: a que, também integrante do Sistema ora regulamentado, atendeu o beneficiário da Empresa detentora do Contrato, na urgência e emergência em trânsito.
2.4. - Abramge: a Associação Brasileira de Medicina de Grupo – ABRAMGE, também conhecida por ABRAMGE NACIONAL, a qual se encontram filiadas as Empresas Detentoras dos Contratos e as Prestadoras de Serviços.
2.5. - Conselho Arbitral: órgão interno do Sistema composto previamente por pessoas, indicadas pela direção da ABRAMGE para dirimir as pendências entre as partes envolvidas, na qualidade de Juízo Arbitral, para todos os efeitos legais, cabendo a cada uma das Empresas envolvidas na pendência, o direito de escolher um deles e a ABRAMGE indicará o Terceiro Juiz, para decidir a questão.

III - ESTRUTURAÇÃO OPERACIONAL
3.1. - Cabe à ABRAMGE NACIONAL a coordenação do aludido Sistema de Atendimento de Urgência e Emergência em Trânsito, através de sua Comissão Operacional, que será formada pelo Coordenador Geral, que será indicado pela Diretoria Nacional do Sistema Abramge, sendo integrada, também, por todos os Presidentes das Abramge´s Regionais, ou pelas pessoas por estes indicadas.
3.2. - Na ocorrência de qualquer impasse envolvendo as empresas pertencentes ao Sistema de Atendimento, independentemente do Estado da Federação em que se encontram, as Abramge´s Regionais, respeitando-se o Regulamento do Sistema, ficam responsáveis, com autonomia parcial, para solucionar localmente e de forma amigável, o impasse.
3.3. - Caso o impasse envolva duas empresas de Estados diferentes, a solução deverá ser encabeçada pelos Presidentes das Abramge´s Regionais, ou, as pessoas por estes indicadas, bem como acompanhar as tratativas existentes. 3.4. – Na hipótese em que restem infrutíferas as negociações, as Regionais deverão comunicar ao Coordenador Nacional do Sistema para que este tome as providências cabíveis, aplicando, no que couber, este Regulamento e as demais regulações subsequentes, iniciando um Processo Administrativo, com o seguinte processamento:
3.4.1. - O referido Processo Administrativo terá início com a reclamação dirigida à Abramge, por ofício, pela parte que se julgar prejudicada, fundamentada e acompanhada das comprovações necessárias;
3.4.2. - A reclamação em referência será encaminhada pela Abramge de imediato para a outra parte representada, que terá o prazo de 5 (cinco) dias úteis para se manifestar;
3.4.3. - Caso, dessas etapas não resulte acordo, o Processo, devidamente instruído, será encaminhado ao Coordenador do Sistema que terá 5 (cinco) dias úteis para elaboração de sugestão de acordo;
3.4.4. - A sugestão de acordo do Coordenador será encaminhada às partes envolvidas que terão o prazo de 10 (dez) dias para manifestação;
3.4.5. - Caso o acordo proposto não seja aceito pelas partes e ainda persistir o impasse, o Coordenador convocará, como última tentativa de solução administrativa, Reunião de Conciliação no prazo de 15 (quinze) dias;
3.4.6. - Todas as comunicações e agendamentos serão feitos via correio eletrônico, exceto as remessas de cópias de documentos não digitalizados, que serão por via postal com aviso de registro;
3.4.7. - Para os casos em que não haja acordo em instância administrativa poderá ser aberto, a pedido da parte interessada, processo junto ao Conselho Arbitral, com prazo máximo de 30 dias para decisão que será soberana e de imediata aplicação. Todas as associadas da ABRAMGE se comprometem a cumprir e respeitar as decisões do referido Conselho Arbitral, que terão força executiva, como Juízo Arbitral, nos Termos da lei.

IV – DEVERES E OBRIGAÇÕES DAS OPERADORAS
4.1. – Pela operadora é obrigatória a indicação de, pelo menos, um prestador, que preferencialmente será de sua rede própria, admitindo-se, contudo, indicação de terceiros de sua rede, caso a mesma não possua rede assistencial própria.
4.2. - É de total responsabilidade da operadora a indicação da rede assistencial responsável pelos atendimentos de urgência ou emergência em trânsito, ficando a ABRAMGE, como Sistema, livre de quaisquer obrigações e responsabilidades solidárias ou subsidiárias, cabendo à operadora que indicou a responsabilidade de gerenciamento e controle junto a sua rede, propiciando a realização dos procedimentos na forma do Regulamento e de suas regulações subsequentes.
4.3. - Todos os danos causados ao Sistema ou a outras operadoras, quer seja na rede própria, quer seja na rede indicada, são de inteira responsabilidade da causadora, ou responsável no caso da rede indicada.
4.4. - É de responsabilidade das operadoras pertencentes ao Sistema a reciclagem do serviço, quando se tratar tanto da rede própria, quanto de prestador indicado, com intuito de minimizar prejuízos ao Sistema, evitando, com isso, negativas injustificadas de coberturas assistenciais pelo fato da rede prestadora não ter conhecimento de que é integrante do Sistema da Abramge Nacional de Atendimento de Urgência e Emergência em Trânsito.
4.5. - É de responsabilidade das operadoras pertencentes ao Sistema a comunicação aos seus beneficiários das alterações ocorridas na rede assistencial e abrangência do Sistema.

V – DAS CARACTERÍSTICAS E AMPLITUDES DE ATENDIMENTO
5.1. - A ABRAMGE não é responsável pela formação de uma Rede de Atendimento, muito menos de rede prestadora, sendo certo que o referido Sistema de Atendimento de Urgência e Emergência em Trânsito é formado pela rede indicada pelas operadoras.
5.2. - O objetivo do citado Sistema é possibilitar um atendimento de urgência e emergência em trânsito e fora do local de abrangência geográfica de cobertura prevista nos respectivos contratos de Planos de Saúde.
5.3. – De acordo com a Resolução 1451/95 do Conselho Federal de Medicina – CFM, entenda-se por urgência e emergência, o seguinte: “urgência” – ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata; “emergência” – constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato”.
5.4. - O Sistema de Atendimento de Urgência e Emergência em Trânsito, objeto deste Regulamento, não compreende todo o território brasileiro, ficando adstrito às localidades constantes no sitio eletrônico da ABRAMGE.
5.5. – A disponibilização, de parte da Operadora, do atendimento deste a seus beneficiários, por ser operacionalizado no âmbito dos serviços associativos ofertados a suas filiadas pela ABRAMGE NACIONAL, não integra a natureza do produto de Saúde contratado, sendo relação unicamente acessória entre a operadora e seus beneficiários.

VI - FUNDO DE RESERVA
6.1. - Para cobrir eventuais inadimplências entre os participantes do SISTEMA DE ATENDIMENTO DA ABRAMGE NACIONAL fica instituído o Fundo de Reserva no valor permanente de R$ 250.000,00 (duzentos e cinquenta mil reais) para garantir o pagamento de despesas relativas a atendimentos pelo referido Sistema, não quitadas nos prazos estabelecidos por EMPRESA DETENTORA DO CONTRATO à EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇOS, limitado ao valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por evento, cuja recuperação será buscada pela ABRAMGE junto à parte considerada devedora. Os valores aqui mencionados poderão ser revistos, periodicamente, a critério da Diretoria da Abramge, ad referendum de Assembléia Geral Extraordinária, considerando-se, pela importância do aludido Sistema para os desígnios da entidade, que a contribuição associativa para o referido Fundo será considerada como ordinária.

VII - UTILIZAÇÃO
7.1. - Somente serão atendidos pela EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇOS os beneficiários da EMPRESA DETENTORA DO CONTRATO nos casos de urgência e emergência em trânsito, mediante a apresentação dos seguintes documentos: a) - Cartão de identificação do beneficiário da EMPRESA DETENTORA DO CONTRATO, que, obrigatoriamente, terá estampado o logo do Sistema de Atendimento da Abramge Nacional, ou cartão complementar específico do sistema opcionalmente adotado pela Operadora, conforme normas técnicas definidas pela ABRAMGE, que deverá entrar em vigor no prazo de 24 (vinte e quatro) meses. Enquanto isso a identificação e autorização do atendimento serão mantidas da forma atual por meio de relação de operadoras participantes com direito ao uso do sistema; b) - Documento exigido no Cartão para identificar o beneficiário, ou na ausência deste, o documento de identidade.]

VIII - IDENTIFICAÇÃO DO SISTEMA DE ATENDIMENTO DA ABRAMGE NACIONAL.
8.1. – A partir da implantação do SISTEMA DA ABRAMGE NACIONAL DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM TRÂNSITO, toda empresa deverá fazer constar na cédula ou cartão de identificação do beneficiário e nas várias mídias que utilizar, a logomarca do SISTEMA DA ABRAMGE NACIONAL DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM TRÂNSITO, que divulgará normas técnicas a respeito. Entretanto, para melhor identificação do Sistema pelos beneficiários, as citadas Empresas farão constar, nas recepções de suas unidades assistenciais de urgência, placas, cartazes ou similares normatizados pela ABRAMGE, indicando sua integração ao referido Sistema.

IX - LOCAIS DE ATENDIMENTO
9.1. - Devem ser procurados pelos beneficiários os locais previamente indicados para atendimento de urgência e emergência em trânsito, através de listagem produzida e atualizada pela Abramge, disponibilizada no Portal de Atendimento do Sistema ou pelo telefone que a ABRAMGE vier a indicar. A referida listagem poderá constar do manual de orientação do usuário da EMPRESA DETENTORA DO CONTRATO como contrato acessório e facultativo não integrante do Produto de Saúde contratado.

X - O QUE ATENDER
10.1. - Está compreendido no Sistema, ora aprovado, o seguinte:
a) - Atendimentos de urgência e emergência e eventuais serviços auxiliares de diagnóstico e terapia (SADT) necessários, devidamente fundamentados pelo médico assistente; e b) - Internações clínicas ou cirúrgicas, quando houver indicações de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. c) - No caso de necessidade de Internação e/ou serviços auxiliares de diagnóstico e terapia (SADT) de alta complexidade de acordo com a classificação no Rol de Procedimentos disciplinado pela ANS, deverá ser feito contato administrativo com a EMPRESA DETENTORA DO CONTRATO impreterivelmente dentro das 24 (vinte e quatro) horas imediatamente seguintes ao início do atendimento. d) - Quando da dispensa do paciente, se necessário, a EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇOS deverá encaminhá-lo à EMPRESA DETENTORA DO CONTRATO, para continuidade do tratamento, com o relatório médico completo e exames complementares realizados.

XI - COBRANÇA
11.1. - Os serviços prestados pela EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇOS, em função do atendimento pelo Sistema, serão cobrados da EMPRESA DETENTORA DO CONTRATO, da seguinte maneira: a) Quando prestado por Serviço próprio da EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇOS, a base de cobrança será o valor praticado pela referida operadora ou os contabilizados pelos seus custos sem qualquer taxa administrativa ou tributária;
b) - Quando prestado por fornecedores credenciados da EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇOS, a base de cobrança será a tabela negociada e praticada junto a EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇOS responsável pela indicação dos referidos fornecedores, acrescidas de eventuais despesas tributárias, e, eventual taxa administrativa; e c) - Todas as contas deverão ser encaminhadas à EMPRESA DETENTORA DO CONTRATO, no prazo máximo de 60(sessenta) dias da prestação do serviço, acompanhadas dos respectivos discriminativos.

XII - PRAZOS DE PAGAMENTO DE CONTAS
12.1. - Todas as contas devidamente apresentadas, conforme estipulado acima, contra a EMPRESA DETENTORA DO CONTRATO serão pagas, pela mesma, à EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇOS, até 15 (quinze) dias após sua apresentação.
12.2. - As faturas devem ser entregues para pagamento, podendo, para tanto, ser utilizada a via bancária.

XIII – GLOSAS
13.1. – Nas contas no valor até R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não deverão ocorrer quaisquer glosas nas cobranças da EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇOS, devendo qualquer dúvida ser discutida posteriormente entre as partes, ou através dos mecanismos estabelecidos neste Regulamento. No caso de contas de valores superiores a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) poderá a devedora, no prazo de 05 (cinco) dias de seu recebimento para pagamento, solicitar a realização de auditoria na referida conta médica, que deverá estar concluída nos 05 (cinco) dias posteriores, após o que começará a fluir o prazo para pagamento do valor apontado na referida auditoria.

XIV - DIVULGAÇÃO DO ACORDO
14.1. - Como todas as empresas associadas, participarão obrigatoriamente do SISTEMA DE ATENDIMENTO DA ABRAMGE NACIONAL, caberá a Abramge informá-las dos nomes e endereços dos participantes e dos Locais de atendimento para divulgação, os quais poderão constar dos manuais de cada empresa filiada, para fim de conhecimento de seus beneficiários, na forma estabelecida neste Regulamento.

XV - CARÊNCIA / LIMITAÇÃO
15.1. - Em casos de urgência e emergência em trânsito, os primeiros atendimentos deverão ser prestados, em regime ambulatorial, nas 12 primeiras horas, como determina a regulamentação dos planos de saúde.
15.2. - Nos casos de necessidade de internação clínica e/ou cirúrgica e SADT só deverão ser realizados após observadas as limitações e ou carências descritas no cartão de identificação, salvo especificações do item VII deste Regulamento ou com autorização prévia e escrita da EMPRESA DETENTORA DO CONTRATO.

XVI - ATENDIMENTOS INDEVIDOS
16.1. - Todos os beneficiários portadores dos documentos citados no item VII serão atendidos mesmo que tenham sido desligados do respectivo Plano de Saúde, ficando a responsabilidade do atendimento por conta da EMPRESA DETENTORA DO CONTRATO, desde que a Empresa Prestadora de Serviços faça o contato dentro das 24 horas, nos casos que exijam internações ou SADT de acordo com a relação de procedimentos de alta complexidade divulgados pela Regulamentação no Rol de Procedimentos da ANS.

XVII - PENALIDADES
17.1. - Toda Operadora de Plano de Saúde que descumprir este Regulamento estará sujeita às seguintes penalidades, aplicadas gradativamente, independentemente das medidas judiciais cabíveis, a saber: 1ª. Advertência escrita; 2ª. Multa correspondente a 10% (dez por cento) do valor da obrigação não cumprida; 3ª. Suspensão temporária do Sistema; 4ª. Exclusão do Sistema e dos quadros associativos da Abramge/ Sinamge.
17.2. – As penalidades serão aplicadas pela direção da ABRAMGE Nacional na forma prevista em seus Estatutos Sociais.

XVIII – VIGÊNCIA
18.1. – As normas relativas a este Regulamento entrarão em vigor no prazo de 90 (noventa) dias da data de sua aprovação pela Assembléia Geral Extraordinária da ABRAMGE Nacional.

Orientações para as Recepções dos Locais de Atendimento

Confira a lista simplificada de empresas participantes

Lista completa das empresas participantes (contatos administrativo e comerciais)

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Ficha Atendimento Abramge

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• Inclusão de Local de Atendimento

• Exclusão de Local de Atendimento

• Alteração de Local de Atendimento

• Atualização de informações sobre a área de cobertura da operadora

• Atualização das informações administrativas da Operadora e responsável pelo atendimento na operadora

Orientações de cobrança

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PRAZO
Os serviços prestados pela empresa prestadora de serviços, em função do atendimento pelo Atendimento Abramge, serão cobrados da empresa detentora do contrato, da seguinte maneira:
a) Quando prestado por serviço próprio da empresa prestadora de serviços, a base de cobrança será o valor praticado pela referida operadora ou os contabilizados pelos seus custos sem nenhuma taxa administrativa ou tributária;
b) Quando prestado por fornecedores credenciados da empresa prestadora de serviços, a base de cobrança será a tabela negociada e praticada pela empresa prestadora de serviços responsável pela indicação dos referidos fornecedores, acrescida de eventuais despesas tributárias e eventual taxa administrativa;
c) Todas as contas deverão ser encaminhadas à empresa detentora do contrato, no prazo máximo de 60 (sessenta) dias da prestação do serviço, acompanhadas dos respectivos discriminativos.

DOCUMENTOS A SEREM ENCAMINHADOS COM A COBRANÇA
1. Boletim de atendimento assinado pelo paciente ou responsável, contendo todos os dados do paciente;
2. Relatório descritivo do atendimento.
3. Senha de autorização no caso de internações, cirurgias e exames de alta complexidade.

TABELA
As empresas responsáveis pelo atendimento deverão cobrar os valores efetivamente pagos aos seus credenciados ou utilizar os preços praticados pelos seus serviços próprios aos seus conveniados.

IMPOSTOS E CONTRIBUIÇÕES PREVIDENCIÁRIAS
Quando o atendimento for prestado por serviços credenciados é permitida a aplicação, sobre o valor cobrado pelo credenciado, dos impostos incidentes naquela operação, desde que devidamente comprovados, tais como: ISS (até 5%) e INSS no caso de credenciado ser Pessoa Física (autônomo) ou cooperativado.
Quando o atendimento for na rede própria, não poderão ser cobrados impostos ou contribuições sobre os valores da tabela.

TAXA ADMINISTRATIVA
Prestadores próprios das operadoras: não é permitida, em hipótese alguma, cobrança de qualquer taxa administrativa.
Prestadores credenciados das operadoras: os valores poderão ser acrescidos de eventual taxa administrativa, limitada a 10%.

PRAZOS DE PAGAMENTO DE CONTAS
Todas as contas devidamente apresentadas, conforme estipulado acima, contra a empresa detentora do contrato serão pagas por ela à empresa prestadora de serviços em até 15 (quinze) dias após sua apresentação.
As faturas devem ser entregues para pagamento, podendo, para tanto, ser utilizada a via bancária.

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A área de abrangência geográfica em casos de estar fora da área em contrato.

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Os deveres da operadoras e os direitos dos beneficiários em casos de urgência e/ou emergência